Publicado: JBRA Assist. Reprod. 2018; 22 (1):8-14

Rodopiano de Souza Florencio¹, Melaynne Sahyum Barbosa Meira², Marcos Vinicius da Cunha², Jane Porfirio Rocha³, Eduardo Camelo Castro¹, Marta Curado Carvalho Franco Finotti¹, Vinicius Alves de Oliveira¹

¹Diretor Associado da Humana medicina reprodutiva

²Estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.

³Embriologista e Diretora Associada.

RESUMO

Objetivo

Avaliar a eficiência preditiva da concentração sérica do estradiol (E2) na fase lutea média (FLM) nas taxas de gravidez química, clínica e em evolução em pacientes submetidas a FIV/ICSI com transferência embrionária a fresco.

Métodos

Cento e quarenta e três pacientes submetidas a FIV/ICSI que preencheram todos critérios para o estudo. As pacientes utilizaram antagonistas na grande maioria dos casos, maturação final com gonadotrofina coriônica recombinante e realizaram transferência embrionária nos dias +3 a +5, sendo a maioria das vezes em D+4. A fase lutea foi suplementada com valerato de estradiol 6 mg/dia e progesterona micronizada vaginal 600 mg/dia. Não houve exclusão de pacientes com transferência embrionária, devido a faixa etária ou reserva ovariana. Todas as pacientes com dosagens de estradiol, gonadotrofina coriônica (bHCG) no dia da transferência +7(DT+7) foram incluídas. Avaliamos as seguintes variáveis inicialmente por faixa etária: número de óvulos coletados, embriões formados, embriões transferidos, dia da transferência, tipo de transferência, estradiol, gonadotrofina coriônica. Seguindo, avaliamos estes fatores em 3 faixas de concentração de estradiol (<200 pg/ml, 200-500, e >500 pg/ml.), além de avaliar estes fatores em gravidas (G) e não gravidas (NG).

Resultados

 A análise dos dados por faixa etária, em G e NG, mostraram diferenças significantes, nas medias das variáveis E2 e bHCG, DT+7. A média de estradiol em G e NG nas três faixas etárias (<35 anos,835/417 p=0,0006), (35-39 anos 833/434 p=0,0118), (>39 anos,841/394 p=0,0012). Houve também diferença significante na taxa de gravidez no grupo >500 pg/ml (63,4%, p=0,0096). A chance de abortos químico e clinico nas 3 faixas de estradiol foram: (38,46% englobando as 2 primeiras faixas versus 15,15% na faixa de >500 pg/ml, p=0,0412 e 5,26% na faixa de >900 pg/ml, p=0,0105). O coeficiente de correlação de Pearson para bHCG e estradiol, mostrou r=0,5108.

Conclusões

  Este estudo evidenciou o valor prognostico do E2 na FLM, DT+7, para gravidez química, clínica e em evolução e as concentrações deste, tiveram uma moderada correlação positiva com os níveis de bHCG.

Palavras Chave: fertilização in vitro, estradiol na fase lutea, fase lutea média, suporte de fase lutea.

INTRODUÇÃO

Tratamentos de reprodução assistida vem conseguindo nos últimos anos, crescentes resultados positivos. Os serviços avaliam vários fatores prognósticos de sucesso, que podem interferir nos resultados ou auxiliar os profissionais a entender melhor todo este processo e aperfeiçoá-lo. Dentre estes, a concentração de estradiol sérico, tanto na fase folicular, inicial ou no dia da administração da gonadotrofina coriônica (hCG), para maturação final, e na fase lútea média, tem sido objeto de investigação. Dentre estes períodos, o mais extensamente estudado, devido aos resultados positivos, é o estudo na fase lútea média.

Poucos autores investigaram estradiol folicular precoce, como fator prognostico de gravidez em ciclos induzidos para fertilização in vitro, com ou sem injeção intracitoplasmática de espermatozoides (FIV/ICSI), além destes tais estudos foram apenas com o uso de agonista para bloqueio hipofisario (Phelps et al.,1998; Khalaf et al., 2000). Estudos com estradiol no dia do hCG, não encontraram valor prognostico (Erzincan et al.,2014; Huang R et al., 2015). Outra forma de avaliar o E2 como prognostico, foi calcular a taxa da queda deste, comparando-o no dia da administração do hCG com o valor obtido na fase lutea média. Sharara et al., 1999, postularam que taxas de queda do E2 > 5, poderia comprometer a qualidade endometrial. Contrariamente, Hung Yu Ng et al.,2000, não encontraram diferença estatística nas taxas de gravidez, com taxas de queda de < ou >5. Vários autores têm estudado a variação e médias das dosagens séricas da fase lútea do estradiol (E2) em ciclos naturais (Lenton et al.,1982; Baird et al.,1997) e ciclos induzidos para fertilização in vitro (FIV/ICSI), com bloqueio hipofisário (Hutchinson-Williams et al.,1989 Balasch et al., 1995, Atkan et al.,2004; Friedler et al.,2005; Ganesh et al., 2008). Tais autores sugeriram que os níveis de estradiol sérico na fase lútea são maiores nos ciclos com concepção, sendo um reflexo da produção de gonadotrofina coriônica (hCG) trofoblastica, em ciclos naturais ou induzidos. Além destes, Balasch et al.,1995 e Csemiczky et al.,1996, observaram forte valor preditivo para gravidez em evolução, deste hormônio na fase lutea média. Greb et al., 2004, demonstraram que os níveis de E2 comportam de forma diferente á partir do dia 4 pós transferência de embriões (DT+4), entre ciclos conceptivos e não conceptivos e a média era superior até o dia +14. Estes citam que em ciclos com gravidez (G), o E2 embora tenha iniciado seu aumento no DT+4, aumentou de forma evidente á partir do DT+6, enquanto nas não grávidas (NG), diminuiu. Observaram também, que em ciclos suplementados na fase lútea com hCG, os valores do estradiol á partir do dia DT+6, foram corrigidos e não houve casos de queda do mesmo. Ganesh et al.,2008, compararam os níveis de E2 em G e NG, nos dias 0,+7 e +14 em relação ao DT, pós FIV/ICSI. Encontraram valores semelhantes no dia 0 e significativamente superiores nas G nos dias +7 e +14. Hung Yu Ng et al.,2000, compararam os níveis médios de E2 no dia DT+6 e observaram nos ciclos com uso de hCG na fase lútea, 707,77 pg/ml nas G e 656,11 pg/ml nas NG. A diferença nos dois grupos não foi significante. Fatemi et al.,2007, observaram que a adição de E2, 4mg/dia á progesterona na fase lútea, produzia níveis superiores de E2 no dia DT+5. Apesar  destas aparentes evidencias do valor prognóstico do E2 na fase lútea ,alguns autores não referiram benefícios deste, em relação á chance de gravidez, com o uso sistemático de estradiol , em diferentes vias de administração(Zegers-Hoschschild et al., 1995; Fatemi et al.,2006; Engmann et al.,2008; Serna et al.,2008, Gelbaya et al.,2008), sendo as concentrações de estradiol apenas uma consequência da implantação embrionária e consequente produção de hCG. Outros autores ( Gorkemi et al., 2004; Lukaszuk et al.,2005, Kutlusoy et al,2014) encontraram diferenças estatísticas com aumento de chance de gravidez com a adição de E2 á progesterona ou fitoestrogenios em dose alta. Fujimoto et al,2002 encontraram um valor prognostico de chance de gravidez dependente da faixa de concentração de estradiol, sendo evidente que concentrações acima de 500 pg/ml apresentavam chances de gravidez significativamente maiores, além de observar que valores menores que 100 pg/ml, na fase lutea media, com baixa chance de gravidez, poderia ser corrigida em ciclo posterior com uso de hCG associado á progesterona e as chances de gravidez elevaram. Di Luigi et al, 2010, sugeriram que níveis de estradiol na fase lútea devem ser mantidos em valores ≥ 200 pg/ml, em pacientes que utilizaram agonista para maturação final com a suplementação de estradiol e progesterona. Tais achados motivou-nos á avaliar retrospectivamente os nossos dados, no tocante á estes achados, em ciclos suplementados na fase lútea com estradiol e progesterona, com o objetivo de determinar as médias de estradiol 7 dias pós transferência de embriões(D+7), em G e NG em três faixas etárias e três faixas de concentração média de E2, de pacientes submetidas á FIV/ICSI , associando-os a chance de gravidez química, clínica e evolução.

MATERIAL E MÉTODOS

Cento e quarenta e três pacientes submetidas á hiperestimulação de ovulação para FIV/ICSI, no período de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2012, devido principalmente a anovulia rebelde, falhas de inseminação artificial, endometriose ovariana e/ ou profunda, fator tubário pós infecção ou ligadura tubaria, fator masculino evidenciado no ejaculado ou pós biopsia de epidídimo ou testicular.

Todas pacientes assinaram consentimento informado, para analise retrospectiva de seus dados, de forma anônima.

Criterio de inclusão: 1- Pacientes submetidas á FIV/ICSI e transferência de embriões frescos de 23  até 45 anos, com o mesmo examinador em todas as fases clínica, correspondendo á 20% do total destes procedimentos na clínica no período. Incluímos reserva ovariana baixa, normal ou alta, que realizaram as dosagens hormonais da rotina, na fase lútea.

Critério de exclusão: 1- Exclusão FIV/ICSI de receptoras de óvulos 2- Exames incompletos ou ausentes.

Técnica de fertilização in vitro/ICSI, de forma resumida:

As pacientes preparadas para FIV/ICSI usaram rotineiramente pílula anticoncepcional oral no período pré-indução, durante 15 a 21 dias. Realizamos ultra-som basal no último dia da pílula, ou no inicio do período menstrual. Todas pacientes foram induzidas com gonadotrofina recombinate ou urinaria, com 150 a 300 ui diaria , á partir do 2 dia do ciclo. No grupo de agonista, utilizamos 0,05 ml de acetato de leuprolide subcutâneo (Lupron Kit®), diariamente á partir de 4 dias antes da parada da pílula. Após 7 dias, a dose foi reduzida á metade. No grupo de antagonista, utilizamos 1 ampola subcutâneo de Cetrorelix(Cetrotide®)  ou Ganirelix(Orgalutran®) esquema flexível, á partir de folículos com 12 a 14 mm de diâmetro médio. Quando folículos atingiram diâmetro médio de 19 a 20 mm, administramos gonadotrofina coriônica recombinante 250 mcg(Ovidrel®) ou agonistas(acetato de leuprolide 0,4 ml ou triptorelina 0,2 mg), nos casos com risco de síndrome de hiperestimulação ovariana(SHEO). A coleta foi realizada 35-36 horas, na maioria dos casos manual e pequeno número de casos, com bomba de aspiração. Os óvulos obtidos foram injetados 2 a 3 horas pós coleta ou inseminados em alguns casos de sêmen excelente. A fertilização foi avaliada após 19-22 horas. Os embriões formados foram transferidos no 2-5 dia, preferentemente 2 embriões e no máximo três , em situações especiais. Embriões excedentes foram congelados, no 3, 4, 5, 6 dia pós coleta. Todas as pacientes com transferência, utilizaram 2 mg. via oral 8/8 horas de valerato de estradiol, e progesterona micronizada 200 mg vaginal de 8/8 horas ou progesterona injetável 50 mg/dia na segunda fase, iniciando no dia da coleta.(DC 0 ou+1), além da adição de estradiol transdermico, para pacientes com maturação final com agonista. Ovidrel® 50 mcg após a coleta foi utilizado raramente para pacientes com risco de SHEO. Pacientes com transferência de embriões, realizaram rotineiramente a dosagem de estradiol, progesterona e gonadotrofina coriônica(bHCG) no dia 7 pós transferência(DT+7)  novamente progesterona e bHCG com 14 dias pós transferência, para avaliar a ocorrência de gravidez química. Consideramos bHCG >40 mui/ml. Nos casos positivos, ultra-som endovaginal foi realizado com 10( gravidez clinica) e 20 dias(batimento cardíacos) após a ultima dosagem de bHCG. Consideramos gravidez em evolução, gestações igual ou acima de 12 semanas.

As dosagens de estradiol em aparelho de eletroquimioluminescencia Modular Roche e a variação intra-individual foi de 18,1% e bias de 6,7%.

Análise retrospectiva das dosagens séricas de estradiol 7+/-1(Dt+7) e outros dados que compõem as variáveis foram extraídos de planilha Excel.                                                                                                          Período do estudo das dosagens: janeiro de 2010 á Dezembro de 2012 pacientes que moravam em Goiânia ou próximo.

Avaliamos a concentração sérica média de estradiol, progesterona e bHCG quantitativo no dia estipulado acima, embora nesta publicação não avaliamos a progesterona. Na tabela 1.  Faixa etária (<35 anos, 35-39 anos; >39 anos),

avaliamos as seguintes variaveis: a-óvulos maturos(M2) injetados, embriões formados, embriões transferidos, dia da transferência,  percentagem de transferências tipo 1, 2,3,4( classificação de transferência em nossa clinica que considera o número de embriões transferidos e blastômeros no embrião, em relação ao dia da transferência, independente do grau de fragmentação  (ver figura da classificação Humana 2, figura 1*) e além destas, avaliamos a média de estradiol e gonadotrofina corionica nos grupos G e NG.

Continuando, avaliamos a concentração de estradiol por faixas, DT+7, sendo considerado as faixas de <200 , 200-500 e >500 pg/ml e análise das variáveis que poderiam interferir nestas faixas, também avaliando G e NG, em pacientes até 39 anos (tabela 2). Na figura 2, avaliamos a média de estradiol em G e NG por faixa etária, em pacientes até 39 anos. A figura 3, nos mostrou as taxas de gravidez química, clínica e em evolução, em pacientes nas 3 faixas de estradiol, em pacientes até 39 anos, acrescida de faixa >900 pg/ml, apenas para enfatizar o valor prognostico do estradiol, na última faixa.  

O teste T foi utilizado para avaliar diferenças entre médias, além dos teste de Welch para amostras desiguais e os testes de Qui-quadrado com ou sem correção de Yates e exato de Fisher,para comparar proporções . Os programas estatísticos utilizados foram Estatística para Excel e GraphPad software (QuickCalcs).

RESULTADOS

        Cento e quarenta e três pacientes, com os dados completos, participaram deste estudo, sendo 80 < de 35 anos, 42 com 35-39 anos e 21 >39 anos. A análise dos dados por faixa etária, em G e NG (tabela1), mostraram diferenças significantes, nas variáveis E2 e bHCG, DT+7, nas 3 faixas etárias.  Na tabela 2, quando estudamos pacientes até 39 anos, nos grupos de G e NG, notamos diferença estatística intra grupo, nas seguintes variáveis: grupo <200 pg/ml: apenas o bHCG entre G e NG (10,05/0,312 p=0,0247) ; grupo 200-500 pg/ml, G e NG: embriões formados(7,23/5,18 p=0,0143), embriões transferidos(2,800/2,3 p=0,0134) , bHCG(10,59/0,79 p<0,0001); grupo >500 pg/ml, G e NG: tipo de transferência(1,18/1,47 p=0,0471), estradiol(1444/662,66 p=0,0042), bHCG(19,30/1,12 p <0,0001). A figura 2 evidenciou diferença estatística na média de estradiol em G e NG (<35 anos,835/417 p=0,0006), (35-39 anos 833/434 p=0,0118) , (>39 anos,841/394 p=0,0012).  A figura 3 que nos mostrou os índices de gravidez química, clínica e em evolução nas 3 faixas de estradiol, revelando ausência de diferença entre os grupos <200 e 200-500 pg/ml (40%/37,7%), mas diferença significante no grupo >500 pg/ml (63,4%, p=0,0096), além de marcante diferença do grupo adicional colocado ≥900 pg/ml (95%, p<0,0001). Também está figura nos permitiu calcular a chance de abortos químico e clinico nas 3 faixas, (38,46% englobando as 2 primeiras faixas versus 15,15% na faixa de >500 pg/ml, p=0,0412 e 5,26% na faixa de >900 pg/ml, p=0,0105). O coeficiente de correlação de Pearson para bHCG e estradiol, mostrou r=0,5108.

DISCUSSÃO

           Investigadores na área de reprodução assistida, tentam há vários anos, determinar fatores prognósticos de sucesso em FIV/ICSI. Dentre estes fatores, a dosagem de estradiol na fase folicular, no dia da maturação final e na fase lutea media, tem sido extensamente investigado, mas principalmente na fase lutea, onde pode se avaliar o ciclo realizado, além da possibilidade de corrigir essa fase em ciclo vindouro, se necessário.

          A fase folicular inicial, foi estudada por Phelps et al.,1998 e Khalaf et al., 2000, que encontraram um mau prognostico na chance de gravidez, quando os níveis de estradiol no 4 ou 5 dia do ciclo, eram menores de 75 pg/ml no primeiro estudo e 50 pg/ml/ no segundo; entretanto os estudos foram com uso de agonista, esquema longo. No dia da maturação final de ciclos induzidos, não houve diferença na chance de gravidez nos grupos de estradiol <2000, 2000-4000 e > 4000 pg/ml (Erzincan et al.,2014), antes da administração do hCG ou após o hCG(Huang et al.,2014).  Vários autores observaram maiores níveis de estradiol na fase lutea média em gravidas, tanto em ciclo natural (Baird et al., 1997)), quanto em ciclos hiperestimulados para FIV/ICSI e uso de hCG para maturação final(Balasch et al., 1995; Greb et al.,2004; Ganesh et al.,2009; Moini et al.,2011; Sonntag et al., 2013) ,sem uso de estradiol exógeno. Nosso trabalho confirma os achados destes autores, de forma bem nítida, significante, visualizado na figura 2(faixa etária), onde as médias do E2 variaram de 831 a 841 pg/ml nas G e 394 a 434 pg/ml nas NG. Beckers et al.,2003, realizaram trabalho prospectivo em FIV/ICSI e compararam ciclos com gonadotrofina recombinante 150 ui/dia associado a antagonista para bloqueio hipofisario. Na maturação final, utilizaram 3 grupos: 1-recombinante hCG 250 mcg(r-hCG), 2-recombinate LH 1 mg(r-LH, 3- triptorelina 2 mg . Nenhum paciente utilizou medicamentos na fase lutea. Avaliaram o perfil hormonal na fase lutea, e a duração desta fase. Observaram a maior duração da fase lutea com o r-hCG, 13 dias e o menor com triptorelina, 9 dias. O perfil hormonal, de E2 e progesterona, foi razoável com hCG e péssimo com r-LH e triptorelina. A percentagem de gravidez foi extremamente baixa. Este trabalho mostrou a necessidade de reposição de progesterona em todos ciclos de FIV/ICSI, nos quais houve bloqueio hipofisario.  O uso de E2 em doses diárias de 4 a 6 mg/dia para melhorar a fase lutea continua a ser um tema polêmico. Fatemi et al.,2007, Ceyhan et al.,2008, Aghahosseini et al., 2011, Lin H et al.,2013, Engman et al.,2008  em estudos randomizados, não relataram benefício com o uso de E2, principalmente na dose via oral de 4 mg/dia. Outros autores (Drakakis et al., 2007, Jee et al., 2010, Kwon et al.,2013, Gizzo et al., 2014, Zhang et al., 2015) observaram maiores chances de gravidez com o uso de E2, principalmente valerato de estradiol na dose de 6 mg diária e  em alguns estudos associado a adesivos de estradiol, sempre associados a progesteronal vaginal ou injetável. Embora a polemica do uso do E2 na fase lutea com uso de hCG na maturação final continue, o uso deste nos casos de maturação final com agonista, não deve ser questionado e autores como Di Luigi et al., 2010, preconizam a manutenção de níveis de estradiol maiores que 200 pg/ml na fase lutea, associado a progesterona injetável. Nossos dados confirmam a opinião destes autores, mas os níveis de E2 igual ou abaixo de 500 pg/ml, não mostrou diferença na chance de gravidez, embora nossos pacientes tenham utilizado agressiva reposição de E2 na fase lutea associada da progesterona injetável e aparentemente um paciente com 100 pg/ml de E2 no DT+7, tinha a mesma chance de outro com 500 pg/ml(figura 3).  Não encontramos estudo que investigasse a faixa etária e concentrações séricas de estradiol. Nosso estudo não mostrou diferença na média de estradiol e faixa etária , mas dentro do grupo de G e NG, houve diferença significante nas 3 faixas etárias (tabela 1), mostrando que a produção de estradiol não foi alterada pela idade, mas apenas pela capacidade das células luteinicas, de forma qualitativa e quantitativa, como resposta à produção de bHCG trofoblastica. Os fatores que podem interferir ou interferiram nas concentrações de estradiol, com exceção do bHCG, não foram discutidas de forma mais aprofundada neste trabalho e discutiremos em outra publicação. As variáveis analisadas nas tabelas 1 e 2 tiveram o objetivo de mostrar e estudar aquelas mais relacionadas com chance de gravidez. O grupo de G e NG dentro de cada faixa etária, mostrou-nos que as variáveis analisadas, com exceção da bHCG e E2, não apresentaram diferença estatística, desde idade média até o tipo da transferência. Exemplificando, o tipo de transferência como esperado, numericamente foi menor nas G nas 3 faixa etárias (1,20/1,37; 1,46/1,57; 1,40/1,62), mas tais diferenças não conseguiram diferença estatística.  A marcante diferença estatística do E2, acompanhado do bHCG nas 3 faixas etárias, sugere forte correlação positiva entre os dois hormônios, embora o fator de correlação tenha apresentado um fator de correlação positiva de 0,5108, apenas moderado. Poucos autores, tais como Fujimoto et al., 2002, tem estudado o estradiol em faixas de concentração, para determinar as chances de gravidez em FIV/ICSI e uso de agonista esquema longo. Este grupo dividiu as faixas em: <100, 100-500 e > 500 pg/ml no DT+7 e observaram taxa de gravidez de 13,3%, 26,8% e 36,3% respectivamente. Além disso, ofereceram uma segunda tentativa de FIV, nos casos de insucesso no grupo com E2 < 100 pg/ml. Neste segundo ciclo, corrigiram a fase lutea com hCG com 3000 ui i.m nos dias DT+1, +4 e +7 . Tal esquema aumentou os níveis de estradiol e progesterona e os índices de gravidez aumentaram para 31,7%, contra 13,7% no grupo que usou apenas progesterona injetável, nesta randomização. Estudamos em nosso material a chance de gravidez química, clínica e em evolução, e encontramos taxas de gravidez semelhante nos grupos <200 e 200-500, mas superiores nos grupos > 500 pg/ml ,p=0.0096 e ≥ 900 pg/ml, p<0,0001, nas 3 formas de gravidez(figura 3), confirmando os achados de Balasch et al.,1995 e Czeminsky et al., 1996. Outro dado que merece investigações posteriores foi o baixo índice de aborto no grupo >500 pg/ml e >900 pg/ml, em comparação ao grupo≤500 pg/ml. (15,15% versus 38,46%, p=0,0412 e 5,26% versus 38,46%, p=0,0105).

CONCLUSÕES

          Este estudo evidenciou o valor prognostico do E2 na FLM,DT+7, para gravidez química, clínica e em evolução e as concentrações deste, tiveram uma moderada correlação positiva com os níveis de bHCG.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a colaboração de: Lidia Regina Zanatta de Oliveira Castro no auxílio de pesquisa bibliográfica; Mirian Rodrigues Borges e Ellen Glaucia de Souza Lima, na revisão de tabelas e gráficos e * na revisão do texto em inglês .